Сухожилия (tendo) — образования из соединительной ткани, концевая структура поперечно-полосатых мышц, с помощью которой они прикрепляются к костям скелета. Соединительнотканные оболочки сухожилий без видимой границы переходят в аналогичные оболочки мышц. Основное функциональное значение сухожилий состоит в том, что, фиксируя места прикрепления мышц к костям, они обеспечивают передачу мышечных усилий на костные рычаги, поэтому биомеханика мышц существенно зависит от формы и размеров сухожилий.
Сухожилия состоят из компактных параллельных пучков коллагеновых волокон, между которыми расположены ряды фиброцитов (тендоцитов). Чаще в формировании сухожилий участвует коллаген типа I, также встречаются волокна коллагена типов III и V. Пучки коллагена удерживаются вместе протеогликанами. Параллельно ходу коллагеновых волокон расположены кровеносные сосуды, имеющие поперечные анастомозы.
Форма сухожилий различна — от цилиндрической (чаще у длинных мышц) до плоской, пластинчатой (апоневрозы широких мышц). Благодаря своей структуре сухожилия имеют высокую прочность и низкую растяжимость. Благодаря спиралевидному строению коллагеновых волокон и их волнообразному ходу сухожилие может растягиваться на 5 % от его длины и оптимально распределять действующие на него силы.
Сухожилия образованы оформленной плотной волокнистой соединительной тканью. Её особенностью является преобладание волокнистых элементов над клеточными. Волокнистые элементы представлены главным образом коллагеновыми структурами, имеющими сложную многоуровневую организацию: молекулы коллагенового белка, микрофибриллы, фибриллы, волокна, остов. Между коллагеновыми волокнами находятся соединительнотканные клетки (фибробласты и фиброциты). Сухожилия связывают мышцы с костями. Прочность этой связи обеспечивается непрерывностью перехода волокнистых элементов сухожилия в волокнистую основу органов, которые соединяет сухожилие.
Спиральная структура придает сухожилию (даже после выпрямления волнообразно расположенных волокон) очень высокую прочность на разрыв — 500-1000 кг/кв.см. Сухожилие очень прочно и выдерживает бОльшую нагрузку, чем стальной трос такой же толщины. Пяточное сухожилие выдерживает нагрузку до 500 кг, а сухожилие четырехглавой мышцы бедра — около 600 кг.
Виды сухожилий
- короткие и длинные сухожилия
- широкие, узкие, округлые, шнуровидные и лентовидные сухожилия
- пластинчатые в виде растяжения — апоневроза
- сухожилия в виде перемычек, которые расчленяют мышцу на несколько отделов, сухожильные дуги, натянутые между двумя точками костей
- центрально расположенные сухожилия в куполообразных мышцах (например, сухожильный центрдиафрагмы, сухожильный шлем надчерепной мышцы)
- в двубрюшных мышцах имеются промежуточные сухожилия, сухожилие может располагаться по боковой поверхности тела мышцы, проникать внутрь её
Ход мышечных волокон бывает параллельным длинной оси мышцы и сухожилия, либо мышечные волокна располагаются под углом к продольной оси сухожилия, что изменяет направление тяги мышц и передачу развиваемой при этом силы. В веретенообразных мышцах её тело на обоих концах, постепенно суживаясь, переходит в относительно узкое сухожилие, что обеспечивает точную передачу мышечного усилия на кости. В одно- и двуперистых мышцах мышечные волокна располагаются под углом к продольной оси сухожилия, в результате увеличивается так называемый физиологический поперечник мышцы и нарастает её сила тяги.
Сухожилия различаются не только по форме, но и по строению в зависимости от окружающей их ткани. Некоторые сухожилия состоят исключительно из сухожильной ткани. В месте особенно высокой нагрузки (например, в области изгибов костей) в толще сухожилия образуется зона волокнистого хряща (например, в сухожилии двуглавой мышцы плеча в области лучевой кости). Если сухожилия скользят по другим тканям, прежде всего костям, для снижения трения образуются сухожильные влагалища (сухожильная сумка трехглавой мышцы плеча между ее сухожилием и локтевым отростком).
Кровоснабжение и иннервация сухожилий
Сухожильная ткань, включая ее соединительнотканные компоненты, хорошо кровоснабжается и иннервируется. Сосуды и нервы подходят к ней через соединительнотканные оболочки (эндотеноний, пери-теноний, паратеноний) и располагаются параллельно сухожильным волокнам. Кроме внесухожильных существуют и внутрисухожильные сосуды и нервы, которые анастомозируют друг с другом. В области костно-сухожильного соединения они соединяются с сосудами и нервами периоста и кости. Анастомозы также формируются и с сосудистыми и нервными структурами сухожильных влагалищ. В месте формирования в сухожилии волокнистого хряща питание тканей выполняется аваскулярно, т.е. благодаря процессам осмоса и диффузии. Сухожилия получают как вегетативную, так и чувствительную иннервацию (например, через рецепторы Гольджи).
Кровеносные и лимфатические сосуды, нервы проникают в сухожилия со стороны брюшка мышцы или надкостницы вместе прикрепления сухожилия к кости. Сухожилия мышц дистальных отделов конечностей отличаются значительной протяженностью и, проходя около суставов, залегают в костно-фиброзных каналах. В этих местах сухожилия могут легко травмироваться. В костно-фиброзных каналах сухожилия заключены в синовиальные влагалища, что облегчает их скольжение. В местах наибольшей подвижности и трения сухожилия о костные выступы могут помещаться синовиальные сумки, способствующие уменьшению трения. В некоторых сухожилиях (например, в четырехглавой мышце бедра) встречаются сесамовидные кости, которые изменяют угол прикрепления мышцы и препятствуют соприкосновению сухожилий с суставными поверхностями.
Возрастные изменения сухожилий
Возрастные изменения сухожилий связаны с определенной диспропорцией в развитии мышечной и сухожильной частей мышц в онтогенезе. В мышцах новорожденного сухожилия развиты слабо. Примерно до 15 лет сухожилия и брюшко мыши растут одинаково интенсивно. С 15 до 23—25 лет быстрее растет сухожильная часть мышц. В пожилом возрасте инволютивные изменения ведут к дезорганизации сухожильных пучков и уменьшению эластичности сухожилий.
С возрастом пролиферативные возможности клеток сухожилий снижаются. Количество клеток и продукция основного вещества снижаются, а также уменьшается количество эластических и коллагеновых волокон. В результате этого происходит возрастное снижение прочности на разрыв и растяжимости сухожилий приблизительно на 20%. Также снижается максимальная допустимая нагрузка на сухожилие. Только при постоянных раздражениях (натяжение и расслабление, т.е. при тренировках) возможно сохранение прочности постоянно обновляющегося сухожилия.
Воздействие тренировок на сухожилия
При соответствующих тренировках прочность сухожилий можно даже повысить. Адекватные раздражения ткани сухожилий приводят к повышению активности теноцитов и синтезу коллагена и основного вещества — повышается количество коллагеновых фибрилл и волокон и увеличивается диаметр сухожилия.
Слишком большие нефизиологичные нагрузки, например, в профессиональном спорте да и в любительском, могут привести к замене толстых коллагеновых волокон на тонкие, что приводит к формированию более стабильного, но менее эластичного сухожилия. Слишком высокие нагрузки могут привести к частичному окостенению сухожилий вследствие того, что сухожильные клетки, как и остеоциты (клетки костной ткани), могут реагировать повышенной кальцификацией. Прочность сухожилия при оссификации (окостенении) снижается и возрастает риск его разрыва. При иммобилизации или недостаточной нагрузке сухожилия (например, при неактивной мышце) количество коллагеновых и неколлагеновых волокон снижается.
Повреждения сухожилий
Наиболее часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с механическими повреждениями сухожилий в результате прямого (например, удар тупым предметом) или непрямого (например, резкое мышечное сокращение) действия травмирующей силы.
Различают закрытые и открытые повреждения сухожилий. Среди закрытых повреждений сухожилий встречаются вывихи (редко) и разрывы. Особую группу закрытых повреждений сухожилий составляют так называемые спонтанные их разрывы, которые обычно происходят на фоне хронической травматизации и дистрофических изменений структуры сухожилий (например, кистозных) или действия инфекционно-токсических и обменно-токсических факторов (сахарный диабет, артриты, инфекционные болезни и др.), которые также приводят к дистрофическим и воспалительным изменениям в сухожилиях (микротравма, тендовагиниты).
Вывих сухожилия может возникнуть в результате разрыва удерживающего его аппарата (связок). При этом отмечают кровоизлияние, припухлость, местную болезненность, усиливающуюся при сокращении соответствующей мышцы или при некоторых пассивных движениях в суставе. В ряде случаев сместившееся сухожилие хорошо заметно при внешнем осмотре, особенно при напряжении мышц. В других случаях его можно определить с помощью пальпации.
Повторные травмы (смещения) сухожилий, особенно на фоне врожденного недоразвития связок, удерживающих его в соответствующем канале, или стенок самого канала (уплощение), могут приводить к формированию привычного вывиха сухожилия. Лечение вывиха сухожилия включает его вправление, иммобилизацию гипсовой повязкой на 3—4 недели.
При застарелых и привычных вывихах, сопровождающихся болевым синдромом и значительным нарушением функции, показана операция. Прогноз, как правило, благоприятный, однако возможны рецидивы. Длительно существующий привычный или невправленный вывих сухожилия может приводить к прогрессирующему нарушению функции и спонтанному разрыву сухожилия.
Разрывы сухожилий
Разрывы сухожилия чаще возникают в пожилом возрасте, у лиц, профессия которых связана с постоянными перенапряжениями мышц, и длительно занимающихся спортом.
Разрывы сухожилий без повреждения кожи называют подкожными. Они могут быть частичными и полными. В зависимости от уровня повреждения различают отрыв сухожилия от места прикрепления (иногда одновременно отрывается костный фрагмент), разрыв на протяжении сухожилия (встречается реже) и разрыв сухожилия в месте перехода его в мышцу.
Разрыв сухожилия обычно сопровождается треском, сильной болью и нарушением функции соответствующей мышцы. Из подкожных разрывов сухожилий верхних конечностей чаще других встречаются повреждения сухожилий коротких ротаторов плеча, двуглавой мышцы плеча, и нижних конечностей — повреждения сухожилий четырехглавой мышцы бедра и пяточного (ахиллова) сухожилия. Среди разрывов сухожилий кисти и пальцев преобладают открытые, но могут происходить и закрытые, например разрывы сухожилий разгибателей у места прикрепления к дистальной фаланге. Разрывы сухожилий нередко сочетаются с более тяжелыми повреждениями, например вывихами, переломами.
Клинически разрыв сухожилий проявляется тупой болью, усиливающейся при мышечном сокращении, нарастающим отеком окружающих мягких тканей и кровоизлиянием. При спонтанных разрывах сухожилий боль может практически отсутствовать, значительно меньше выражены отек и кровоизлияние. Характерно снижение тонуса мышцы, сухожилие которой повреждено; при её напряжении образуется полушаровидное выпячивание тестоватой консистенции. При полном разрыве сухожилий отмечают западение тканей (лучше определяется после уменьшения отека).
Во всех случаях повреждений сухожилий нарушается функция соответствующей мышцы, при полном разрыве она выпадает полностью. Так, при разрыве сухожилий коротких ротаторов плеча невозможно полное активное отведение плеча или его ротация, при разрыве сухожилия трехглавой мышцы плеча — разгибание предплечья, при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра — разгибание голени.
В некоторых случаях мышцы-синергисты берут на себя функцию поврежденной, что затрудняет диагностику; например, при разрывах сухожилий двуглавой мышцы бедра или полусухожильной мышцы активное сгибание голени возможно, т.к. сохранена целость икроножной, портняжной и других мышц; при разрыве пяточного сухожилия снижается сила подошвенного сгибания стопы, но оно возможно за счет сгибателей пальцев, задней большеберцовой, малоберцовой мышц.
В отличие от других повреждений, сопровождающихся нарушением двигательной функции, для изолированных разрывов сухожилий не характерно нарушение чувствительности, сжатие брюшка мышцы не сопровождается натяжением сухожилия, т.к. нарушена его целость. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование, при отрыве костного фрагмента вместе с сухожилием его хорошо видно на рентгенограмме. Для уточнения уровня и протяженности повреждения сухожилия используют термографию и ультрасонографию. При разрывах сухожилий, расположенных внутри суставов, ценную информацию дает артроскопия.
Методы исследования повреждений сухожилий
Для выявления патологии сухожилий используют осмотр, пальпацию выполняют пассивные движения, сопровождающиеся растягиванием сухожилий (при заболеваниях) активные движения с участием соответствующей мышцы. Для уточнения диагноза в некоторых случаях проводят термографию, ультрасонографию, реже рентгенологическое исследование (например, мягкие снимки) и биопсию. При внутрисуставном поражении сухожилий применяют артроскопию.
Электронограмма коллагеновых волокон пяточного сухожилия. Сканирующая электронная микроскопия х 3000 крат
Электронограмма коллагеновых волокон пяточного сухожилия. Сканирующая электронная микроскопия х 50 крат
Лечение разрывов сухожилий
Лечение подкожных разрывов сухожилий зависит от локализации и характера повреждения.
При частичных разрывах сухожилий обычно выполняют местную анестезию области повреждения и накладывают гипсовую повязку или шину, обеспечивающую иммобилизацию в положении, в котором сближаются концы разорванного сухожилия; длительность обездвижения около 6 недель. Затем назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается обычно через 2—3 месяца.
При полных разрывах сухожилий лечение, как правило, оперативное. Для восстановления целости сухожилий в поздние сроки после травмы, когда между концами его образовался рубец, также выполняют операцию.
При наличии противопоказаний лечение полных разрывов сухожилий может быть консервативным (аналогично лечению частичных разрывов сухожилий). Однако в этом случае на месте разрыва образуется рубец, который увеличивает длину сухожилия, что приводит к функциональной недостаточности соответствующей мышцы. Так, при консервативном лечении полного разрыва пяточного сухожилия нередко сохраняется хромота из-за слабости мышц, выполняющих подошвенное сгибание стопы; практически во всех случаях остается затруднение при быстрой ходьбе, прыжках и беге, больной не может встать с опорой на передний отдел стопы.
Лечение спонтанных разрывов сухожилий может быть как консервативным, так я и оперативным. Выбор метода зависит от уровня физической активности пациента, локализации повреждения и выраженности нарушения функции. Так, отрыв от места прикрепления дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча значительно нарушает функцию руки, поэтому в большинстве случаев показана операция, а отрыв проксимального сухожилия длинной головки той же мышцы незначительно нарушает функцию и дает лишь косметический дефект, что практически мало отражается на функции руки в быту. Свежий разрыв сухожилий коротких ротаторов плеча лечат оперативно, а при застарелом нередко даже после операции нарушена функция.
Для оценки степени восстановления функции ценную информацию дает динамометрия.
Добавить комментарий